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« APPUI A LA COORDINATION DE SOINS COMPLEXES »

ARS / URML / REVIVRE

 

Depuis 2013, l’Association REVIVRE porte à la demande de l’ARS Normandie, un dispositif d’APPUI A LA COORDINATION DES PARCOURS DE SOINS COMPLEXES.

Objectifs de l’action

L’appui à la coordination de soins complexes a pour objectif d’améliorer l’accompagnement des patients dont le parcours de soins est jugé complexe en facilitant la prise en charge par les médecins traitants, sans se substituer aux professionnels de santé.

Qu’est-ce qu’une situation complexe ?

Il est primordial de définir la complexité. Elle peut être psychosociale, médicale ou les deux. Elle se définit pour une personne qui cumule un ou plusieurs des critères suivants :

 > Complexité médicale :

  • Association de plusieurs pathologies et/ou cumul de plusieurs ALD
  • Degré de sévérité des pathologies
  • Équilibre non acceptable depuis plusieurs mois, hospitalisations répétées dans l’année pour la même problématique

 > Complexité psycho-sociale : patient ayant un faible recours aux soins

  • Isolement social, vulnérabilité sociale
  • Pratiques de santé inadaptées
  • Intrication de plusieurs pathologies et d’une situation de dépendance, associée à la nécessité de faire intervenir plusieurs acteurs.

Le coordinateur d’appui identifiera les patients complexes avec le(s) médecin(s) traitant(s)comme les patients présentant des situations appelant une diversité d’intervenants, et auquel le médecin de premier recours ne peut répondre avec ses propres moyens. En pratique, et sans critère d’âge, ce sont essentiellement des patients atteints d’affections chroniques sévères, avec comorbidités, et difficultés sociales ou conduites de dépendance surajoutées.

 Comment bénéficier de l’intervention du coordinateur d’appui ?

Pour bénéficier d’un appui à la coordination de soins, le médecin ou le travailleur médico-social doit pouvoir remplir une DEMANDE INITIALE D’APPUI A LA COORDINATION (cf. format PDF). Elle est composée en trois parties :

  • Volet administratif (fiche administrative cf.format PDF)
  • Volet social (à remplir par un travailleur social)
  • Volet médical (à remplir obligatoirement par un médecin en y précisant le projet de soins)

Pour garantir un accompagnement efficace, le médecin doit rester le déclencheur d’un appui à la coordination. Dans cet esprit, il est nécessaire de faire remplir la  fiche médicale  par le médecin traitant ou de premiers recours.

Modalités d’intervention

L’ARS finance un poste de coordinateur d’appui aux soins – infirmier – qui intervient sur CAEN COURONNE. L’infirmier propose, après une évaluation médico-sociale sur le lieu de vie du patient, un accompagnement physique vers les structures sanitaires si besoin et la création d’un parcours de soins avec le médecin traitant ou de premier recours.

La prise en charge est formalisée à travers un Plan Personnalisé de Santé (PPS) élaboré avec le médecin, le coordonnateur et le patient pour une meilleure visibilité des actions menées. Il s’agit d’un plan d’action concertée et régulièrement réévalué avec le médecin et le patient.

Coordonnées

Lonni GOUCHON

Infirmier coordinateur d’appui aux soins

CHRS Le Tremplin

45 avenue du Calvados

14000 CAEN

lgouchon@revivre-asso.org

02-31-94-34-80

06-89-21-51-31